top of page

استبيان طبي

حتى نتمكن من الحصول على فكرة عن حالتك الصحية ، يرجى الإجابة على الأسئلة التالية.

هل ث
هل تعاني حاليًا من مرض أو إصابة أو حساسية؟
هل تدخن؟
هل لديك أطفال؟
هل الجارية حاليا أي دواء؟

يرجى تحميل الصور هنا ذات الصلة بعلاجك

رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
رفع ملف
تحميل ملف مدعوم (بحد أقصى 15 ميغا بايت)
كيف يُسمح لنا بالتواصل معك؟

Vielen Dank für das Einreichen!

bottom of page